Je arts schrijft je een medicijn voor en je verwacht dat dit wordt vergoed door de zorgverzekering. Later krijg je te horen dat je (een deel) zelf moet betalen. Je vraagt je misschien af: wanneer wordt iets vergoed en wanneer niet? Dat vertellen we je in dit artikel.
Meestal krijg je de medicijnen die je huisarts, cardioloog of andere behandelaar voorschrijft vergoed vanuit de basisverzekering. Maar er kunnen redenen zijn waarom je toch moet (bij)betalen. De belangrijkste redenen zijn:
- Eigen risico: In Nederland geldt een verplicht ‘eigen risico’. Dit betekent dat je de eerste paar honderd euro aan zorgkosten uit het basispakket zelf moet betalen. Pas als je dit betaald hebt, begint de verzekering te vergoeden. Je eigen risico is minstens €385. Je kan dit vrijwillig ophogen tot €885. Voor zorg van de huisarts en kinderen onder de 18 jaar geldt geen eigen risico. Het eigen risico geldt wel voor medicijnen; ook als deze door de huisarts zijn voorgeschreven. En ook als je chronisch ziek bent.
- Eigen bijdrage medicijnen: Bovenop het eigen risico moet je voor sommige medicijnen een ‘eigen bijdrage medicijnen’ betalen. De eigen bijdrage medicijnen is momenteel maximaal €250 per jaar. Daarna worden de kosten door de verzekering betaald.
Soms kun je een aanvullende zorgverzekering afsluiten om deze ‘eigen bijdrage medicijnen’ vergoed te krijgen. Dit is een extra verzekering bovenop de basisverzekering. Je kunt aan jouw zorgverzekeraar vragen of er een aanvullende verzekering is die de eigen bijdrage medicijnen vergoed. Weeg altijd goed af of een extra verzekering in jouw situatie financieel voordeling is.
Waarom wordt mijn medicijn niet vergoed?
In Nederland worden veel medicijnen voor hart- en vaataandoeningen vergoed door de zorgverzekeraar. Toch worden sommige medicijnen niet (helemaal) vergoed. Dit kan ingewikkeld en vervelend zijn. Hier leggen we uit wanneer dit kan gebeuren.
Er zijn bepaalde medicijnen die zorgverzekeraars niet vergoeden, bijvoorbeeld homeopathische medicijnen. Sommige medicijnen worden niet vergoed omdat er nooit een aanvraag voor vergoeding is gedaan door de fabrikant. Het kan ook zijn dat een medicijn niet vergoed wordt omdat er onvoldoende kennis is over de (kosten)effectiviteit.
Soms wordt een medicijn alleen onder speciale voorwaarden vergoed. Dit betekent dat je aan deze voorwaarden moet voldoen om het medicijn vergoed te krijgen.
Nieuwe medicijnen worden vaak niet meteen vergoed. Voordat een nieuw medicijn in het basispakket komt, moet het eerst beoordeeld worden door organisaties zoals het Zorginstituut Nederland. Er moet er een goed verband zijn tussen de kwaliteit en de prijs van het medicijn. Dit kan lang duren omdat er veel onderzoek nodig is. Totdat dit klaar is, wordt het medicijn niet vergoed.
Eén van de belangrijkste redenen waarom sommige medicijnen niet (helemaal) vergoed worden, heeft te maken met de kosten. De overheid moet keuzes maken om de zorg betaalbaar te houden. Als er meerdere medicijnen zijn die op dezelfde manier werken, bepaalt de overheid een maximaal bedrag dat vergoed wordt. Dit wordt ook wel ‘vergoedingslimiet’ genoemd. Is het medicijn duurder dan de vergoedingslimiet? Dan moet je zelf bijbetalen (zie ook eigen bijdrage medicijnen).
Ook de zorgverzekeraars moeten keuzes maken om de zorg betaalbaar te houden. Dit betekent dat ze er vaak voor kiezen om alleen het goedkoopste merk van een bepaald medicijn te vergoeden. Andere merken worden dan meestal niet (helemaal) vergoed. Dit wordt ook wel preferentiebeleid genoemd.
Wat kun je doen als je medicijnen niet vergoed worden?
Wat kun je doen als je medicijnen niet vergoed worden?
Helaas kan je in veel gevallen zelf niet zo veel doen als je medicijnen niet vergoed worden, maar de volgende stappen kun je zelf ondernemen:
- Zoek uit waarom je moet (bij)betalen: komt dit bijvoorbeeld omdat je medicijn helemaal niet wordt vergoed of door het preferentiebeleid? Als je weet hoe dit komt helpt dit je bij het voeren van gesprekken.
- Vraag je apotheker (of arts) om advies: Overleg met je apotheker of er mogelijkheden zijn voor vergoeding. Soms wordt een ander merk wel vergoed. Als er sprake is van ‘medische noodzaak’, krijg je je medicijn soms wel vergoed. Dit hangt af van jouw situatie.
- Overleg met je zorgverzekeraar: Neem contact op met je zorgverzekeraar om te vragen naar de mogelijkheden voor vergoeding. Soms kan de verzekeraar een uitzondering maken of meedenken over een oplossing.
Belang van goede communicatie
Het is belangrijk om goed geïnformeerd te zijn over de vergoeding van je medicijnen. Praat met je apotheker, arts of zorgverzekeraar over mogelijke problemen met de vergoeding van je medicijnen. Dit kan helpen om samen een oplossing te vinden.
