Aanvraagformulier printversie zorgpad boezemfibrilleren (atriumfibrilleren)

Geslacht

Man
Vrouw
Beantwoord ik liever niet

Naam*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

E-mailadres*

Wat is je achtergrond?*

Ik heb een hart- of vaataandoening
Ik behoor tot de risicogroep voor boezemfibrilleren (diabetes, COPD en/ of 65 jaar of ouder)
Ik ben een naaste van iemand met een hart- of vaataandoening
Ik werk in de zorg (als arts, als verpleegkundige, etc.)
Anders, nl:

We vinden het belangrijk om te weten wat jij uiteindelijk van dit zorgpad vindt en hoe je het gebruikt. Zo kunnen wij het nog passender maken. Mogen wij je in de toekomst een korte vragenlijst hierover sturen?*

Ja
Nee

Ik meld mij aan voor de maandelijkse Harteraad Nieuwsbrief

Ik ga akkoord met het privacybeleid.*

bekijk hier onze privacyverklaring

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanvraagformulier printversie zorgpad boezemfibrilleren (atriumfibrilleren)

Aanvraag printversie zorgpad boezemfibrilleren

Meld je aan voor de Harteraad nieuwsbrief

Aanvraag printversie zorgpad boezemfibrilleren

Meld je aan voor de Harteraad nieuwsbrief

Wil jij harteraad.nl optimaal ervaren?

Cookie instellingen